經調查認定，這是一起因房主違法違規建設、加層擴建和用于出租經營，地方黨委政府及其有關部門組織開展違法建筑整治、風險隱患排查治理不認真不負責，有的甚至推卸責任、放任不管，造成重大安全隱患長期未得到整治而導致的特別重大生產安全責任事故。
導致事故發生的原因是什么？為何會造成重大人員傷亡？
事故調查組通過對事故現場進行勘查、取樣、實測，并委托第三方權威檢測機構進行檢測試驗、倒塌模擬計算分析，認定了事故的原因。主要有以下四個方面的原因：
一是違法違規建設的原五層房屋質量先天不足。2003年，房主在分得的安置重建地上建設了一棟三層房屋。隨著鄰近學校消費需求增大，2012年7月在未履行任何審批手續的情況下，房主請建筑公司退休工人手繪設計圖、雇傭無資質的流動施工隊施工，原址拆除三層并重建五層（局部六層），作為自住和出租經營，所用混凝土和砌筑砂漿抗壓強度遠低于國家標準，建筑質量差、結構不合理、承載能力低。
二是違法違規加層擴建至八層后超出極限承載力。2018年7月，涉事房主再次違法違規加層擴建至八層（局部九層），加建的三層采用現澆鋼筋混凝土框架結構，房屋總荷載比之前增加46%，加劇了“頭重腳輕”的狀態。
三是對重大安全隱患未有效處理。隨著時間推移，自建房混凝土柱等構件受壓破壞并持續發展，2019年7月、2022年3月房屋相繼出現網狀裂縫、支頂槽鋼變形等重大隱患，房主均未采取有效處理措施，直至事故發生。
四是未采取緊急避險疏散措施。事發前2個多小時，在出現明顯倒塌征兆的情況下，房主拒不聽從勸告，未通知自建房內的餐飲、住宿、私人影院等場所人員緊急避險疏散，是導致人員傷亡多的重要原因。
此外，經深入調查，自建房內裝飾裝修活動和電梯安裝，均對房屋倒塌無影響，還排除了地基、人為破壞、氣象、地震、燃氣泄漏等導致倒塌的因素。
這起事故暴露出地方黨委政府及有關部門存在哪些問題？
這起事故是經濟社會發展長期積累矛盾問題集中暴露的典型事件，相關問題在涉事房屋所在的一條街、望城區和長沙市都比較普遍，且時間跨度長，涉及方面多。經過深入調查，事故調查組查清了湖南省、長沙市、望城區及有關方面存在的主要問題。
一是集中治理部署遲緩簡單應付。2020年福建泉州“3·7”、山西襄汾“8·29”兩起重大房屋坍塌事故后，習近平總書記都作出重要批示，要求舉一反三抓緊排查此類用房的安全隱患，針對發現的漏洞及時整治。2020年7月全國部署開展為期一年的“兩違清查”（違法建設和違法違規審批專項清查），湖南省9月進行了部署，長沙市到2021年1月才組織開展，望城區印發通知已是2021年6月25日，接近6月30日全國結束的時間，根本來不及開展排查，填報嚴重失實的數據以應付上級檢查。
二是日常監管相互推諉回避矛盾。有的分管領導認為自建房整治是基層的事，工作部署后從未進行過督促檢查；2019年湖南省機構改革后，省住房城鄉建設廳以城鄉規劃管理職責移交自然資源廳為由，在未向省政府請示的情況下，不再推進違法建設專項整治行動；市區兩級住房城鄉建設和規劃主管部門日常監管工作推諉扯皮，即便在事故發生后，有的還認為責任不在自己；望城區在組織開展房屋安全隱患大排查大整治中，把任務層層派給沒有專業力量的社區。在各方面的推諉扯皮中，違法違規自建房越建越多、越建越高。
三是排查整治不認真、走過場。2016年黨中央、國務院就印發了《關于進一步加強城市規劃建設管理工作的若干意見》，明確“用5年左右時間全面清查并處理建成區違法建設，堅決遏制新增違法建設”。2012年以來的10年間，湖南省、長沙市、望城區先后開展了6次大的自建房集中整治，但工作不嚴不實。2016年、2018年在城市建成區和縣城違法建設兩次專項治理中，望城區均未制定實施方案也未認真開展，成為整治盲區。涉事房屋所在街道歷次上報的房屋問題均為“零”，區、市、省三級無一認真核查把關。
四是對違法違規行為查處不力。長沙市、望城區住建部門長期以來“只管合法、不管非法”“只管報建、不管自建”，對大量違法自建房未納入許可監管范圍。望城區城管執法隊伍“控違拆違”走過場，金山橋城管中隊先后6次現場檢查涉事房屋，但均未采取任何有效制止措施，最終不了了之。該城管執法中隊長期存在應處罰不處罰問題，2018年以來違建立案查處率僅為2.3%。這樣放任不管引發更多的人跟風違法。
五是房屋檢測機構管理混亂。湖南湘大工程檢測有限公司在開展房屋安全鑒定時，工作人員僅靠拍照完成所謂的“現場檢測”，并編造“合格”報告。湖南省市場監管局、住房城鄉建設廳對湖南湘大工程檢測有限公司資質審核把關不嚴，使得這樣一家人員虛構、資格掛證、設施不全的檢測機構獲得了資質證書，地方各級住建、市場監管部門事中事后監管也不到位。經調查認定，湖南湘大工程檢測有限公司成立以來出具的79份檢測鑒定報告全部造假。
六是自建房規劃建設源頭失控。面對人口密集、商業需求大的問題，沒有及時統籌建設配套公共服務設施，靠居民自發建房來搞配套，且沒有依據控制性詳細規劃對自建房的建筑高度、層數等進行管控，造成自建房“野蠻生長”，許多自建房內還存在大量餐飲、住宿、娛樂等業態復雜、人員密集的場所，嚴重威脅公共安全。
如何實事求是、科學精準認定責任？
為實事求是精準認定責任，事故調查組認真學習貫徹習近平總書記重要指示精神和《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》相關規定，堅持全面、歷史、客觀地看問題，不搞“擊鼓傳花”，不能事故發生在哪一任就只是哪一任的責任，認真梳理事故發展脈絡，查清直接責任、重要領導責任。重點突出了兩個關鍵環節：
一是在2016年中央文件已經明確要求“堅決遏制新增違法建設”的情況下，2018年7月仍然違法加層擴建。經專家組分析，2012年重建的原五層房屋雖然建筑質量差、結構不合理、承載能力低，但不會倒塌，倒塌的最主要原因是2018年7月加層擴建造成荷載大幅增加。而且這個節點前后涉事房屋所在一條街以及長沙市、望城區自建房違法建設和改建問題都比較突出。
二是2020年福建泉州“3·7”事故之后，仍然沒有認真排查整治?！?·7”事故后，習近平總書記對自建房整治作出重要指示，國務院和國務院安委會、住建部都專門作出部署，但一些地方及其部門未認真抓好落實，不擔當、不作為，錯失了整改消除隱患、避免事故發生的機會。我們抓住這兩個重要節點，重點調查了湖南省、長沙市、望城區三級黨委政府及其自然資源、城管、住建、市場監管4個系統的14個單位，以及涉事街道和社區，對確實負有責任的人員提出追責建議。
調查認為，湖南省、長沙市、望城區貫徹落實習近平總書記關于防范化解重大風險的重要指示精神和黨中央、國務院決策部署不認真、不到位，“人民至上、生命至上”理念樹得不牢，未按中央文件要求完成違法建設治理任務，對相關部門存在的違規行為、履職不力等問題失察。相關部門未認真履行職責，存在歷次專項整治中工作不力、對違法建設查處“寬松軟”、資質審查把關不嚴等突出問題。涉事街道和社區未認真組織排查治理，放任違法行為長期存在。同時，依據相關法律法規，查明了涉事房主和有關企業等違法行為。
事故發生后，司法機關已對房主和房屋設計、施工人員，檢測公司負責人和技術人員等14人，依法采取強制措施。事故調查組按規定將調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題和涉嫌腐敗等線索及相關材料，及時移交中央紀委國家監委追責問責審查調查組。
